アクアデンタルクリニック院長の高田です。
予防・メンテナンスの資料を読んでいます。

 

平均現在歯数が高く維持されることは、高齢期の歯科患者の増加をもたらしている。歯をすべて失った人は、歯科受診をほとんどしなくなる。そのために高齢者で無歯顎者が増加することは歯科患者の減少につながっていた。通常、医科の医療費は高齢期、とくに末期に増加するため、年齢が高くなるほど国民医療費は増加していく、しかし、歯科の医療費は高齢期で減少する。この理由はもちろん要介護高齢者の受診が減少することもあるが、無歯顎者が受診しないことも重要な理由として挙げられる。最近の平均現在歯数の増加は、確実に高齢者の歯科医療ニーズを変えて、受診を増やしているのである。

幼少期や青年期の歯科疾患の予防により、歯の喪失が減り、中高礼者での歯科受診が増加して、歯科治療はトータルで増加することは米国で支持されてきたが、この波は日本にもやってきている。ここから読み取れることは近年　総義歯を中心に補綴治療のニーズは減少しているが　その分、根面う蝕を含む　う蝕や歯周病などの処置や管理等は増えており、歯科診療の保険点数の総計は増加しているという、歯が残ることによる歯科医療のニーズの変化である。

 

口腔の健康と全身の健康の関連が研究されて久しい。循環器疾疾患や糖尿病、誤嚥性肺炎や蔓延性閉塞性肺疾患などが歯周病や口腔内細菌により生じると考えられている。たとえば高齢者の口腔の状態ごとの循環器疾患死亡発生による生存率の低下を示している。口腔の健康状態が悪いほど、循環器疾患による死亡が多いことがわかる。

しかしもっとシンプルに、口腔の健康は、かむこと、食べること、話すこと、笑うことを含むコミュニケーションに影響を与える。義歯が無かった場合に、どのような困りごとが生じるか、東日本大震災の被害者を対象とした研究の結果を示している。著者の歯科医師としての予想に反して、食べることよりも、話したり笑ったりすることの困りごとが顕著に多かった。人のコミュニケーションに歯が果たす役割は大きいのである。実際、歯が少ない高齢者ほど　引きこもりになりやすいことが報告されている。高齢者の閉じこもりは孤独や運動不足を招き、認知症や要介護状態を引きおこす可能性を高める。

 

 

 

 

 

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
予防・メンテナンスの資料を読んでいます。

 

来院患者の初診時の状況から見える　う蝕　歯周病

長期間にわたって　う蝕、歯周病をマネジメントしていくためには、それぞれの疾患の有病率や発症、進行のしかたについては知っておく必要がある。現状ではう蝕病変は１３歳ごろから発生ベースが上がる。歯周組織の状況は５０歳を境に急激に悪化し、現在歯数も目立って減少していく傾向にある。来院患者のなかには、当院に来院する前にも他医院でメンテナンスを受けていた患者もいるが、多くがメインテナンスを受けていなかった患者である。とくに高齢者では、系統だった歯周治療を受けたことがない患者がほとんどである。

人々の口腔内の状態はかつてより改善していると考えられるが、実際はどうであろうか。う蝕は若年層で減少しているが、長い時間軸で見ると大した変化は見られない。高齢期における喪失歯数の減少によると考えられる。歯周炎に関しても重度歯周炎の患者が減少傾向にある。小児に見られるような低う蝕状態が生涯にわたって継続するという仮定がおそらく誤りであろうこと、平均寿命が長くなっていく一方で損失歯数が減少していくことにより歯周疾患の影響がおおきくなっていくであろうことを示唆している。

この状況を見れば、適切なう蝕マネジメント　歯肉縁下のマイクロバイオームのコントロールが持続的に行われていない歯科医療では１００年以上の人生が予測される人々の口腔のを維持していくことは非常に難しいことが想像できる。不可逆的な変化を起こしてしまう疾患であるからこそ、少しでも早期にメインテナンス下に置くことが重要である。さらに、メインテナンスは長期にわたって持続される必要がある。その根拠は、疾患に関連する細菌が常在細菌の一部であること宿主と常在菌細菌の調和された均衡状態は日常生活の変更によって乱れている可能性がある。メインテナンスでは、バイオフィルム構造を取っているプラークを定期的に歯面から高いレベルで除外するが　それ以上に重要なのは日常生活、全身疾患などの情報をできるだけ詳細に収集し、適切なアドバイスを与えることである。人の一生は些細な変化が引き起こすこともありうる。歯科医療はメインテナンスを通じて時間軸を意識しつつ、患者に寄り添っていくことが求められているのである。

歯の喪失リスクの減少と、それがもたらしているもの

う蝕と歯周病は、歯の喪失理由の８割以上を占める主原因である。これらの予防や早期治療が進んできた結果、歯の喪失のリスクは減少し、２０本以上の歯を有する者は年々増加していると報告されている。

平均現在歯数が高く維持されることは高齢期の歯科患者の増加をもたらしている。

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
予防・メンテナンスの資料を読んでいます。

 

マイクロバイオームの概念の背景には　細菌の検出技術の飛躍的な向上がある。遺伝子レベルの検出法を用いることにより、外洋不可能な菌種や名前も付けられていないような菌種も含めて網羅的に細菌を検出できるようになった。う蝕、歯周病に関連する菌種については　すでにいくつかの菌種が確認されているが、他にも関連菌種が存在している可能性もある。

かつてはう蝕も歯周病もプラークが原因でプラーク量が多いことが原因であると考えられるようになり、その定番菌種をチェアサイドで検出したり抑制したりする方法が使用可能となってきた。このようなアプローチは症例によっては効果を発揮するであろう。しかし　それ以前にメインテナンスを通じて宿主と常在細菌の調和を守り続けることが疾患コントロールの基本であることがマイクロバイオームの概念に立脚すれば容易にni理解できるはずである。

う蝕も歯周病も関連細菌が存在するだけでは発症しない。関連細菌の存在は発症に必要であるが、それだけでは十分ではないのである。疾患関連菌種以外にもいくつかの好ましくない要因が重なり　かつそれらが宿主の許容範囲を超えたときに発症すると考えられる。そして好ましくない要因が広い意味でのリスク要因になる。う蝕、歯周病とも関連細菌は必須のリスク要因である。さらに、宿主と場内細菌の調和を乱すような要因としては、う蝕であれば飲食回数の過多や唾液分泌の減少、喫煙などが挙げられる。これらは宿主に加わった環境的な要因で　ある程度の改善が可能である。

また、宿主の許容範囲が狭いこと、つまり罹患性が高いこともリスク要因であるといえる。例えば　う蝕であれば薬剤の服用や全身疾患などがないのにもかかわらず認められる唾液分泌量の減少、歯周病の場合は　プラークに対する宿主反応の結果としての歯周組織の破壊が過剰に起こってしまうような体質などがこれに当たる。他にも　歯の形態や資質の耐酸性の強さもこれに当てはまると言える。罹患率の高い症例においては、そうでない症例よりも環境的要因はつねに変化している。

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本放射線学会から出されている
「口腔顎顔面外傷診療ガイドライン2015年」を読んでいます。

 

下顎骨骨折に対するプレート固定時に、従来のミニプレートの代わりに３次元ミニプレート(3D ミニプレ ート)を使用するか？

下顎骨骨折患者に対するミニプレートの選択において、従来型のミニプレートの代わりに３次元プレー トを使用しないことを弱く推奨する。 患者に対 する臨床上でのアウトカムとして、咬合の復位や追加処置、疼痛、合併症があり、咬合の復位や疼痛については、 ２群間で有意差が認められなかった。追加処置については、１研究で３次元群で１０名、従来群で１７名に術後 に切開やデブリードメントおよび顎間固定を行っており、顎間固定については、従来群で有意に多く固定を必要 としていた。一方、害（合併症）については、術後感染、知覚鈍麻、骨片の動揺、スクリューの歯 根や下歯槽神経への近接、Ｘ線上での復位不十分および固定不十分などが挙げられ、１研究で、術後のＸ線上で の固定状態の比較において、特にオトガイ孔周囲の骨折に対し、３次元群では有意に固定不十分な症例が多かっ た。 今回のエビデンスでは、3 次元プレート 1 枚とミニプレート 1 枚の比較や、ミニプレート 2 枚の 比較が混在しており、プレートのコストが、どちらが高価になるかが不明であった。 診療ガイドラインパネル会議では、まず本 CQ も粉砕骨折は対象としないことが指摘された。また、3 次元ミニ プレートでも、プレートの厚みが、プレート製造業者によって異なるため、誤解がないように記載すべきとの意 見があった。医療消費者からは、患者本人が認知できる問題でないので、術者の慣れや、手術時間の短縮が選択 の要因となるのではないかとの意見であった。１回目の投票で、一つの選択肢に投票者の 2/3 を超えなかったた め２回目の投票を行った。１回目の投票後の議論では、コストもトレードオフであり、患者本人は認知できず、 非常に低いエビデンスではあるが効果に差がないことなどが再度確認された。その結果、あえて３次元群プレー トに変更する必要性がないとのことで、推奨文が作成された。 

 

下顎骨骨折に対する観血的整復固定術後に、顎間固定を行うべきか？

下顎骨骨折患者に対する観血的整復固定術後に、顎間固定を行うことを弱く推奨する。 患者に対する臨床上でのアウトカムとして、咬合の復位や追加処 置、疼痛、合併症があり、咬合の復位や疼痛については 2 群間で有意差が認められなかった。追加処置について は、顎間固定あり群において感染に伴うプレート露出により、術４か月後にプレート除去を行った症例が１名い た。一方、害（合併症）については、顎間固定あり群において感染と創部し開を認めた症例が１名いた。なお、 開口障害および下歯槽神経麻痺については両群間で有意な差は認めなかった。 診療ガイドラインパネル会議では、本邦では一般的に 1 週間の固定期間が多いため期間を限定しないことにし た。また、顎間固定中は入院管理にするか（不測事態への患者の不安が少ない）、外来通院にするかの議論があ った。顎間固定によって、顎顔面周囲組織の安静などの効果も期待できる一方、術後の顎間固定を必要なしとす る論文を発表することは困難であり、出版バイアスが多いとの意見があった。 

花尻、白石、大安寺、中山道、今、野田、古新田、延友、庭瀬、平野、久米、川入、 北長瀬、田中、長瀬、大福、当新田、西市、大元など
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アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本放射線学会から出されている
「口腔顎顔面外傷診療ガイドライン2015年」を読んでいます。

 

下顎角骨折線上の歯は術後感染予防を目的として抜歯すべきか？

下顎角骨折線上の歯は術後感染予防を目的として抜歯しないことを弱く推奨する。 抜歯と非抜歯の比較では、全体の感染率の違いはなかった。しかし、同じ抜歯群・非抜歯群内での、口腔内ア プローチの感染が、口腔外アプローチまたは非観血的治療より多かったことが判明した。 診療ガイドラインパネル会議では本CQに対するアウトカムとして、咬合の復位や追加処置などの記載はなく、 術後感染のみであったため、推奨の決定が困難との意見が多くだされた。そこで、CQ に術後感染予防という用語 を入れてアウトカムを限定することで対応することとなった。さらに、骨折片が露出していた場合などさらに詳 細に分類する必要も意見としてあったが、各論文に記載がないことより分類は行わないこととなった。しかし、 すでに感染している場合は除外すべきだとの意見が多く、注意に記載することとした。また、医療消費者からは 骨折により腫脹や疼痛がすでにあるため、抜歯による増悪を避けたいとの意見があった。また、医療提供者から は歯が保存されることで整復が容易になるとの意見もあった。一方で、術後の骨性癒着の可能性も指摘された。
今回の CQ に対しては、術後の感染の有無に違いがないことより、抜歯するメリットが少ないと判断されて推 奨文を作成することとなった。
治療法が統一されておらず、感染の有無を評価している論文は除外とした。（治療法の違いが結果に影響を及 ぼす因子と考えられるため、統一していることを条件とした。）治療法とは非観血的治療（顎間固定）、口腔内ア プローチによる観血的治療、口腔外アプローチによる観血的治療である。 症例を抜歯の有無で分類し感染の有無を評価している論文は、前向き研究のみを採用とした。後ろ向き研究 は、抜歯を行うかどうかの選択のバイアスが大きいと判断した。 後ろ向き研究でも１の条件を満たすものは採用とした。