アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本口腔外科学会から出ている
「 抗血栓療法患者の抜歯のガイドライン」 を読んで勉強しています。
ガイドラインの中の大切な内容をまとめながら、ブログに残していきたいと思います。
第Xa因子阻害薬（リバーロキサバン，アピキサバン，エドキサバン）服 用患者で，原疾患が安定し至適量が投与されている患者では，第Xa因子 阻害薬を継続投与のまま抜歯を行っても，適切な局所止血を行えば重篤な出血性合併症を発症 する危険性は少ないとされている。
第Xa因子阻害薬（リバーロキサバン，アピキサバン，エドキサバン）の内服を継続した抜歯に 関するランダム化比較試験の報告も症例報告も現時点ではない．リバーロキサバンに関しては，専 門家の総説において，腎機能に異常がなく出血のリスクもない場合，適切な局所処置を行うことで 継続投与下での抜歯が可能と記載されている．さらに，日本循環器学会などの4 学会による「心房細動治療（薬物）ガイドライン」には，「新規経口抗凝固薬に ついては十分なエビデンスは確立されていないが，ワルファリンに準じて継続下での抜歯が勧めら れる．」と記載されている ． 一方，ROCKET AF試験において，心房細動患者の脳卒中または全身性塞栓症の発症 抑制では，リバーロキサバンはワルファリンに対し非劣性を示したが，試験終了後の標準的治療へ の移行期間中に，リバーロキサバン投与群において脳卒中あるいは全身性塞栓症リスクが有意に上 昇した（リバーロキサバン6.42% vs ワルファリン1.73%，p=0.0044）．われわれ歯科 従事者はワルファリン以上の頻度で発生するリバーロキサバン休薬後の血栓塞栓症を極めて重大に 受け止めるべきであろう． 第Xa因子阻害薬内服時の抜歯時期に関しては，その半減期が5～12時間と短く，Tmaxは投与 後1～4時間であることから，Turpieらはリバーロキサバン内服患者 の抜歯前に休薬の必要はないが，ピーク時を避けて抜歯するよう推奨している．また， European Heart Rhythm Associationは，Practical guideにて，1～3本の単純抜歯では新規経口 抗凝固薬を休薬する必要はないが，可能であれば内服12時間以降のトラフ時に処置を行い，抜歯 窩の縫合と完全止血後の帰宅，さらには術後の5%トラネキサム酸による1日4回の含嗽を5日間 継続することを推奨している． 第Xa因子阻害薬の抗凝固効果に関するモニタリングに関しては，ダビガトラン同様，PK/PD が十分予測可能で治療域も広いことから，その必要がないことが各種大規模試験で実証．しかしながら，内服患者における出血性合併症や血栓塞栓症の発症は，ワルファ リンと同程度に生じることから，モニタリング検査の必要性が提唱されてきた．現在のところ，リ バーロキサバンとエドキサバンにおいては，抗Xa因子活性の測定が定量的であるとされているが， 実用的である程度の相関性を有する，PTとの相関を認めたとの報告も認められる ． 以上を総合すると，第Xa因子阻害薬内服患者における抜歯は，内服継続下で施行可能であると 考えられるが，ダビガト．抜歯の侵襲度は，普通抜歯のほか3歯までの多数歯抜歯および難抜歯を含み， 少数例では5歯までの多数歯抜歯も含んでいた．本結果とBAT研究との違いは明らかではないが， 頭蓋内出血などとは異なり抜歯においては十分な局所止血処置が可能であるため，抗血栓薬の組み 合わせの違いによる抜歯後出血の発生率の差は著明にはみられなかったと考えられる． ただし，1文献で，ワルファリンと抗血小板薬1剤併用患者における抜歯時止血困難は6.7%と やや高く ，また，別の文献では，1例で抜歯後出血のために6回にわたる局所止血処置に 加え，ビタミンKの投与や赤血球輸血が必要であったとの報もあり，いつでも適切な対 応がとれる体制を整備しておく必要がある． 抜歯や内視鏡検査などに際し，ワルファリンやアスピリンを中断または減量することにより，重 篤な血栓・塞栓症が発症することにて示さ れている．したがって，ワルファリン単独投与とワルファリンと抗血小板薬の併用では，抜歯後出 血の発生率には明らかな差はみられておらず，また，血栓・塞栓症の発症の報告もないことから， ワルファリンと抗血小板薬を併用している患者においては，両薬剤を継続して抜歯を行い，十分な 局所止血処置を行うことが推奨される 。