アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯科保存学会から出されている
「う蝕治療ガイドライン」を読んでいます。

二次う蝕が認められるコンポジットレジン修復物の二次う蝕に対して、補修修復の効果に検討を加えた臨床研究は見当たらなかったが、本委員会で合意の結果、以下の合意に達した。二次う蝕に関しては　う蝕除去が確実にでき、修復操作も困難でない場合、歯質保護の観点ならびに患者の肉体的負担軽減から補修修復

を行うよう推奨される。

辺縁着色または辺縁不適合が認められるコンポジットレジン修復物に対して、補修修復は問題点の改善、侵攻阻止に関して再修復と同等の効果を発揮する。また、辺縁不適合に対してはシーラントも高い効果を示す。このことは１編の非ランダム化比較試験で述べられている。それによるとみ処置と比較した場合、辺縁不適合と辺縁着色は補修修復によって辺縁不適合はシーラントによって優位に改善されたが　他の評価項目では効果は認められなかった。一方、再修復と比較した場合、補修修復とシーラントは良い成績を示したが、再研磨は優位に劣った。

ただし、経過観察が短いこととならびに症例数が少ないことなど、エビデンスの強さは脆弱性を有する。ただし、経過観察が短いことと　ならびに症例数が少なかったことなど、エビデンスの強さは脆弱性を有する。

他の２編はチリで行われた研究でありアマルガム修復とコンポジットレジン修復における補修の効果に検討を加えている。補修は再修復と同等の改善効果を示した。しかし、アマルガムとコンポジットが混在すし、データの解説法に疑問がある。

さらに研究では再修復の必要がない臨床的許容範囲内の問題点を対象としているだけでなく、再修復の主原因である２次う蝕が対象になっていない。また、再研磨に関しては、一貫した結果は得られていない。再研磨は全ての辺縁着色に有効なわけでなく辺縁の段差への色素沈着に対して　高い効果を発揮すると考えられるが　この点が考慮されていなかったと推測される。したがって、結論の適応には注意が必要である。

辺縁着色または辺縁不適合が認められるコンポジットレジン修復物に対しては健全歯質をより多く保存できる補修を行うよう推奨することとした。一方、２次う蝕に関しては　う蝕除去が確実にできて補修操作も困難でない場合、歯質保存の観点ならびに患者の肉体的負担軽減から、補修修復を行うよう努めることの同意に達した。

実際の補修修復にあたっては　接着操作の良否が修復物の臨床経過に大きな影響を及ぼすと考えられる。古いコンポジットレジン修復を補修修復する場合　補修修復の対象はコンポジットレジンと歯質であり、古いメタルインレー修復であればその対象は金属と歯質である。その際　それぞれの面に対して確実に接着させるためには　接着面の清掃とこれに適した前処置の選択が必要である。一般にリン酸を接着面に塗布して水洗・乾燥することによって　表面の汚染を除去することができるが、その際　象牙質面に対してリン酸が流れ込まないように注意する。各被写体に対する前処理では　コンポジットレジンに対してはシラン処理が有効であり、貴金属に対しては金属接着性プライマーを用いる。これらの処理の歯面への影響については議論のあるところであるが、基本的にはこれらの処理による歯面の感染を避けるべきである。一般に補修修復の場合　対象になる窩洞は小さいため　被着面ごとに確実な前処理を行うことは困難である。そのばあい歯面　とくに象牙質面に対する接着を最優先に考えるべきである。

参考までにアマルガム修復物の補修に関しては、上記以外にも臨床研究が行われており、補修の有用性が報告されている。また、メタルインレー修復物の２次う蝕や辺縁破折に関しては　比較試験や分析疫学的研究は認められていないが　メタルインレーでも症例によってはコンポジットレジンによる補修修復を行うように勧められる。

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Eichnerの分類

Eichner,kによって発表された分類で、欠損歯列だけではなく、健全歯列から無歯顎にいたるすべての歯列の関係を分類の対象にしている。分類の基本となるのは、残存歯で咬合が支持されている部位の数であり、機能を重視した補綴学的な立場から発表された分類法である。

 

辺縁着色または辺縁不適合が認められるコンポジットレジン修復に対して、補修は再修復と同等の効果を発揮するか？

辺縁着色または辺縁不適合が認められるコンポジットレジン修復物に対して補修修復およびシーラントは再修復と同等の効果を発揮する。再研磨の効果に関しては、一貫した結果は得られていないが　歯に与える損傷は小さいので試みる価値は高い。よって健全歯質をより多く保存できる補修を行うよう推奨される。

修復物に外科的介入を要する何らかの問題が認められた場合、旧修復物を全て除去し新たに修復しなおす再修復が一般的に行われてきた。しかし、再修復によって窩洞サイズが大きくなるだけでなく、良好な経過を示していた別部位にmン台が生じる危険性も増大する。

確立された再修復の判定基準のない現状では「早期発見・早期治療」という治療方針のもと、再修復がおこなわれていることも多いと推測される。必要以上に再修復が繰り返されると歯髄の保存や歯の寿命が短くなるという修復治療の本来の目的に反する結果を招く可能性が高くなる。したがって、MIを提唱した論文やFDIの声明では　補修を一つの選択肢として推奨している。

MIの理念が提唱されて１０年近く経過した。この間　医療の現場ではDOSからPOSへの転換が急速に進み、エビデンスに基づいた医療の重要性も広く認識されるようになった。また　超高齢社会となった　わが国では　歯の保存を介した健康寿命への貢献と医療費抑制の面から、修復物に問題がある時の治療指示の必要性が高まっている。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
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MIの理念に基づいた　う蝕治療の観点からコンポジットレジン修復とメタルインレー修復を考えた場合、メタルインレー修復においては窩洞形成に伴う健全歯質の削除量が大きく、それに伴って局所麻酔の使用や歯髄刺激が起こることがある。コンポジット修復の際、使用する接着材料は臨床成績に影響を「及ぼすことを指摘しており、象牙質への接着性が向上した接着システムを使用した場合、５級修復の生存率の向上がみられたと報告している。一方　実験室での最近の接着性材料の長期耐久試験によると、２ステップのセルフエッチングタイプの接着システムの　う蝕罹患象牙質に対する接着性は　健全象牙質に比べて低いものの長期にわたって高い接着性が得られている。

また、２ステップのセルフエッチングタイプの接着システムを用いたコンポジットレジン修復を行った結果、１０年後まで脱落、歯髄症状は全く認められなかったと報告している。一方　オールインワンシステムが数多く市販されているがこれらの臼歯部への対応に関する長期臨床成績の報告はない。

近年、臼歯部においても患者の審美的要求は高く、審美性を考慮すればメタルインレーよりもコンポジットレジンが望ましい。医療経済的な観点から歯冠修復および定期歯科検診についての歯科医業収益を比較、検討している。その結果、単位時間あたりの収支差額は、コンポジットレジン修復、成人の定期管理、抜歯後に鋳造歯冠修復、インレー修復の順に大きかったと報告している。すなわち比較的チェアタイムの短い簡単な症例であればコンポジットレジン修復を選択する警経営的メリットも大きい。

大臼歯部へのコンポジットレジン修復の適応基準としては、内側性の小・中窩洞で上下の咬合接触がエナメル質同士で確保されていることを挙げている。近年の修復材料と術式の著しい進歩によって　コンポジットレジン修復の適応範囲は拡大する傾向にある。しかし窩洞の形態や大きさと臨床成績との関係についてのエビデンスレベルの高い研究が少ないのが現状である。一方　コンポジットレジン修復の利点として　たとえ修復物が破折や摩耗しても、接着材料を応用することによって容易に補修することが可能である。この点もコンポジットレジンが優れている点であり、歯の寿命にとって有利に影響すると考えられる。

以上の点を総合的に勘案すると、臨床的エビデンスからは臼歯部に対するコンポジットレジン修復とメタルインレー修復の臨床成績に有意な差はない。しかしコンポジットレジン修復ではMIの理念に基ずいた　う蝕除去を行い、確実な接着操作を行うことによって健全歯質を可逆的に保存し、審美的に修復することが可能である。よって臼歯咬合面に対しては、直接コンポジットレジン修復を行うことが推奨される。一方、臼歯隣接面に対しては、症例ごとに窩洞の形態が異なり修復の難易度が大きく異なる。すなわち、隣接面に言及した小さな窩洞では修復操作は容易であるが、隅角を超えた比較的大きな窩洞では難しくなる。したがって、個々の症例について　その適応の可否の判断が必要であるが、確実な接着操作と填充操作が可能なしょうれいについては　直接コンポジットレジン修復を行うことが推奨される。

 

 

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臼歯咬合面（１級窩洞）の修復法として、直接コンポジットレジン修復とメタルインレー修復の臨床成績に違いはあるか？

 

臼歯咬合面（１級窩洞）に対するコンポジットレジン修復とメタルインレー修復の臨床成績に有意な差はない。しかし、コンポジットレジン修復はMIの理念に基づいて　う蝕除去を行い、確実な接着操作を行うことによって健全歯質を可逆的に保存し、審美的な修復が可能である。よって臼歯咬合面に対して直接コンポジットレジン修復を行うことが推奨される。

我が国における臼歯部の修復では　金銀パラジウム合金による鋳造修復が保険適応されているため、諸外国と比べてメタルインレー修復が広く普及しているのが特徴である。一方、１９８０年代初頭に水銀による環境汚染が社会的な問題となり、これを発端に歯科用アマルガムの使用が著しく制限された。その対策の一つとして臼歯に化学重合型コンポジットレジンが緊急的に実用化された。その後光重合コンポジットレジンが登場し、諸物性や審美性に改良が加えられ現在に至っている。その間　接着も確実に進歩を遂げてきたが１９９０年代に入り、セルフエッチングを用いた接着システムと比べて象牙質接着の信頼性が著しく向上した。最近では接着システムの簡素化がさらに進みオールインワンシステムが登場している。このように国内における臼歯部修復をめぐる社会的背景や私学教育ならびに歯科医療保険制度は　諸外国とは大きく異なり、その違いは修復物の臨床成績にも影響を及ぼす可能性がある。今日、患者の審美的要求はますます向上しており、臼歯部と言えども　より審美的で歯質保存的な修復方法が求められている。

臼歯部におけるコンポジットレジン修復とメタルインレー修復の臨床成績を直接比較した論文はきわめて少ない。またこれらの臨床の結果からは臼歯部に対する修復法としてコンポジットレジン修復とメタルインレー修復の臨床成績について、どちらか一方に明らかな優位性は認められない。久保先生らはコンポジットレジン修復とメタルインレー修復の臨床成績を比較検討している。調査は新良⑥による後ろ向きちょうさであり、２０００年２～７月の半年間に調査したコンポジットレジン修復５７７症例と鋳造修復１２８症例が対象である。その結果、コンポジットレジン修復では窩洞形態によって生存率の違いがみられ、１級窩洞２級窩洞における１０年後の生存率は８３％であり、鋳造修復のそれは８４，７％である。したがって臼歯部におけるコンポジットレジン修復と鋳造修復との存在率に優位差はなかった。

札幌市内の一般歯科言いにおいて行われた臼歯修復物について　修復物の生存期間と　それに関連する要因について　診療⑥による後ろ向き調査を行った。１９９１年～２００５年を観察期間として臼歯に修復処置を受け、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

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非侵襲性間接覆髄には　どの覆髄材が適切か？

歯髄に到達するような深いう蝕で、歯髄が臨床的に健康または可逆的の歯髄炎の症状を呈する場合、水酸化カルシウム製剤あるいはタンニン・フッ化物合材配合カルボ岸レートセメントで非侵襲性間接覆髄を行うことによって、う蝕関連細菌は減少し、う蝕象牙質が硬化する。よって非侵襲性間接覆髄に、水酸化カルシウム製剤あるいはカルボキシレートセメントを使用するように推奨される。

 

非侵襲性間接覆髄に水酸化カルシウム製剤あるいはカルボキシレートセメントを用いることによって　う蝕関連細菌数は減少し、残った感染象牙質は硬化することが複数の臨床研究で示されている。

臨床症状が無く　う蝕を完全に除去すると露髄しそうな深いう蝕を有する永久歯４０歯に非侵襲性間接覆髄を適用し、初回のう蝕除去と４週間後の　う蝕の再開拡時に　う蝕象牙質から採取し培養した細菌数を比較した。具体的には　初回に　う蝕象牙質を部分的に除去した後、水酸化カルシウム製剤またはコントロールとしてワックスを添付し、仮封した後４週間後に再度取り出した。その結果水酸化カルシウム製剤を入れた群の細菌数は減少していたのに対し、ワックスを入れた群の細菌数は優位に増加していた。よって、水酸化カルシウム製剤は　う蝕象牙質に生息する細菌に対して抗菌性を発揮することが確認できた。

非侵襲性間接覆髄に水酸化カルシウム製剤を用いることで、う蝕関連細菌の減少と残った感染象牙質が硬化することが示されている。

タンニン・フッ素化合物配合カルボキシレートセメントは　う蝕象牙質に生息する細菌に対して抗菌性を発揮するとともに、残ったう蝕象牙質の再石灰化を促進することが確認された。なお、残った感染象牙質の硬化は　水酸化カルシウム製剤では４～１２か月経過時に認めたとの報告があり、タンニン・フッ素化合物カルボキシレートセメントでは３か月経過時に１６症例中１４例で効果を認めている。よって　非侵襲性間接覆髄の後のリエントリーは３か月以降が適切だと考えられる。

水酸化カルシウム製剤あるいはタンニン・フッ化物合剤配合カルボキシレートセメントは、従来より歯科治療に広く使用されてきた比較的安価なざいりょうであり　一般診療への導入は容易であると考えられる。また、歯髄に近接する深いう蝕に用いた場合、術直後の軽度な不快症状の発現の他には全身への副作用といった有害現象は報告されていない。以上のことより、非侵襲性間接覆髄に関しては水酸化カルシウム製剤あるいはカルボキシレートセメントを使用し、残った感染象牙質を覆髄３か月以降にレエントリーして除去することが推奨される。